Общероссийская общественная организация

Российское Балинтовское общество

E-mail: russian.balint@mail.ru

регистрационный бланк

Фамилия

Имя

Отчество

Число, месяц, год рождения

   Образование

Специальность, должность

   Научное звание (если есть)

Контактные данные

Индекс

Страна,  республика, край, область

Город

Улица, дом, квартира

Телефоны

E—mail

Я разделяю цели и задачи Общества, признаю Устав и выражаю желание стать членом РОО “Российское Балинтовское общество”.

Я обязуюсь своевременно оплачивать членские взносы.

            Я даю согласие на обработку, передачу и использование предоставленных мною

            персональных данных.

                                                                                                                 Подпись заявителя                                                                                                                                                  

Дата заполнения